1.1

ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าการพยาบาล (ต่อวัน)

1,500

2,000

3,000

5,000

ค่าห้องผู้ป่วยอาการหนัก (ต่อวัน) ICU

3,000

4,000

6,000

10,000

1.2

ค่าใช้จ่ายเบ็ดเตล็ดในโรงพยาบาล (ต่อครั้ง) รวมถึง

20,000

30,000

40,000

60,000

ค่ารถพยาบาลฉุกเฉิน

ตามค่าใช้จ่ายจริง

ตามค่าใช้จ่ายจริง

ตามค่าใช้จ่ายจริง

ตามค่าใช้จ่ายจริง

ค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และค่าธรรมเนียมวินิจฉัยโรค

"

"

"

"

การติดตามผลการรักษา พยาบาลหลัง ออกจากโรงพยาบาล

"

"

"

"

ค่าธรรมเนียมวิสัญญีแพทย์ (ต่อครั้ง)

"

"

"

"

1.3

ค่าธรรมเนียมการเยี่ยมไข้ของ แพทย์ ในโรงพยาบาล (ต่อวัน)

750

1,000

1,500

2,000

1.4

ผู้ป่วยนอกสำหรับอุบัติเหตุฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง(ต่อครั้ง และรวมใน 1.2 กรณีต่อเนื่อง)

5,000

6,000

7,000

8,000

1.5

ค่าธรรมเนียมศัลยแพทย์ โดยไม่ใช้ตารางผ่าตัด (ต่อครั้ง)

20,000

30,000

40,000

60,000

1.6

การแท้งบุตรอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ (จำนวนเงินรวมสูงสุดต่อครั้ง)

5,000

6,000

7,000

8,000

จำนวนเงินจำกัดความรับผิดสูงสุด เฉพาะหมวด 1 (ต่อโรค/ ต่อครั้ง)

300,000

400,000

500,000

600,000

2.

การล้างไตในกรณีไตวายเรื้อรัง และ การรักษาโรคมะเร็งสำหรับผู้ป่วยนอก(ตลอดชีพ) **

การล้างไตในกรณีไตวายเรื้อรังสำหรับผู้ป่วยนอก

50,000

60,000

70,000

80,000

การรักษาโรคมะเร็งสำหรับผู้ป่วยนอก

50,000

60,000

70,000

80,000

3.

การเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ และทุพพลภาพจากอุบัติเหตุ (อบ.2) *

50,000

60,000

70,000

80,000

4.

การให้สิทธิพิเศษ (กรณีเสียชีวิต)

20,000

20,000

20,000

20,000